Màng giả ở đại tràng trong viêm ruột giả mạc
Những năm đầu 1800, trước khi sự ra đời của kháng sinh, Finney báo cáo trường hợp đầu tiên của viêm ruột giả mạc, được gọi là “viêm ruột bạch hầu”
Hall và O’toole đầu tiên mô tả về Clostridium difficile vào năm 1935. C difficile lần đầu tiên được coi như một yếu tố liên quan tới bệnh viêm giả mạc vào những năm 1970.
VẤN ĐỀ
Viêm đại tràng giả mạc là một bệnh cảnh viêm cấp tính của đại tràng, trong trường hợp nhẹ có thể xuất hiện như một viêm nhẹ hoặc sưng tấy niêm mạc đại tràng. Trong những trường hợp nặng, niêm mạc thường được phủ một lớp dịch tiết lỏng lẽo thành nốt hoặc lan tỏa. Những mảng bám dính lại thường 2-5mm. Sự hợp nhất các mảng bám này tạo ra một hình ảnh nội soi: những mảng vàng bám trên niêm mạc của đại tràng, nhìn thấy dưới hình
Hình ảnh nội soi của viêm ruột giả mạc, một biểu hiện đặc trưng của viêm đại tràng do C.difficile toàn diện. Màng giả cổ điển có thể nhìn thấy như các mảng bám màu vàng, từ 2-10mm và nằm rải rác trên niêm mạc trực tràng.
Mẫu vật lấy từ viêm ruột màng giả cho thấy những mảng vàng đặc trưng
DỊCH TỄ HỌC
Tần số:
Tỷ lệ tiêu chảy liên quan đến kháng sinh thay đổi từ 5-39% tùy thuộc vào loại kháng sinh. Viêm đại tràng giả mạc có biến chứng chiếm 10% trường hợp tiêu chảy có dùng kháng sinh. C.difficile được tìm thấy trong phân ở 15-25% bệnh nhân không có triệu chứng, điều trị kháng sinh, và người lớn nhập viên. Con số tương tự cũng được tìm thấy ở bệnh nhân suy nhược và người dùng 1 liều kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành phẫu thuật.
c.difficile là vi khuẩn bất thường trong đường ruột khỏe mạnh. Nó được tìm thấy trong 3-5% người lớn khỏe mạnh; tuy nhiên, 50% trẻ sơ sinh và trẻ em là nơi khu trú cho vi khuẩn và độc tố của nó. Viêm ruột màng giả là một căn bệnh hiếm đáng ngạc nhiên ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ – dân số được xem là thường không có triệu chứng. Tỷ lệ thấp viêm đại tràng ở trẻ em là do sức đề kháng của hệ miễn dịch. Kháng thể kháng C. difficile thường xuyên được phát hiện ở trẻ em bị nhiễm.
25% các chủng C.difficile được phân lập từ con người là không có độc tố. Viêm ruột do C. difficile là bệnh phổ biến thứ tư theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh. C.difficile là một trong những vi khuẩn được phân lập thấy nhiều nhất trong đường ruột, chỉ đứng thứ hai sau Campylobacter jejuni.
Có nguy cơ cao bao gồm người cao tuổi, bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), những người bị nhiễm trùng tiểu, người bị bỏng, trải qua phẫu thuật bụng, hoặc phụ nữ sinh mổ và các bệnh nhân ung thư. Một gợi ý rằng những bệnh nhân này không có tính nhạy cảm hơn với bệnh, nhưng có nguy cơ cao nhiễm trùng bệnh viện. C.difficile được lây truyền , qua tay của nhân viên hoặc những người bị nhiễm. Nó có thể sống ở dạng bào tử tới 5 tháng trên sàn của bệnh viện.
Để phòng ngừa, dùng kháng sinh một cách thận trọng. Rửa tay và sử dụng găng tay kiểm tra thường xuyên. Làm sạch bề mặt có khả năng ô nhiễm. Sử dụng các thuốc khử trùng các dụng cụ tiếp xúc với dịch tiêu hóa. Cô lập những thứ thuộc về ruột của bệnh nhân cần được cân nhắc. Điều trị những người mang mầm bệnh không triệu chứng là không cần thiết, bởi vị việc điều trị có thể kéo dài thời gian mang bệnh, thường những trường hợp này sẽ tự hết
Nguyên nhân
Viêm đại tràng giả mạc thường được kết hợp với việc sử dụng kháng sinh, có thể làm thay đổi sự cân bằng của hệ thực vật đường ruột bình thường và cho phép phát triển quá mức của các sinh vật nhất định.
C difficile, vi khuẩn gram dương, hình thành bào tử, vi khuẩn kỵ khí, được phân lập ở hầu hết các trường hợp này.
Clindamycin, lincomycin, ampicillin, và cephalosporin đã được liên quan đến hầu hết các trường hợp được báo cáo, nhưng bất kỳ tác nhân kháng khuẩn (bao gồm cả kháng nấm, kháng virus, và metronidazole) có thể kích động bệnh tật, bất kể lượng dùng hoặc các tuyến đường của chính quyền.
Trường hợp hiếm hoi đã được công nhận liên quan đến Staphylococcus aureus, các loài vi khuẩn Salmonella, Clostridium perfringens, Yersinia loài, Shigella loài, các loài Campylobacter, cytomegalovirus, Entamoeba histolytica, và các loài Listeria.
Các điều kiện khác cũng có khả năng gây bệnh như việc dùng kháng sinh. Các điều kiện này bao gồm thiếu máu cục bộ ruột, phẫu thuật ruột gần đây, nhiễm độc niệu, thay đổi chế độ ăn uống, thay đổi nhu động ruột, suy dinh dưỡng, hóa trị liệu, sốc, và bệnh Hirschsprung.
SINH LÝ BỆNH
Do kháng sinh gây ra sự thay đổi trong sự cân bằng của hệ thực vật đường ruột bình thường cho phép phát triển quá mức của C difficile. Viêm ruột kết quả từ việc sản xuất số lượng lớn các độc tố của vi khuẩn. Các độc tố quan trọng nhất là độc tố A (enterotoxin) và độc tố B (cytotoxin). Một giả thuyết giải thích biến mức độ nghiêm trọng của bệnh lâm sàng thông qua tỷ giá sản xuất khác biệt của một hoặc độc tố khác bằng cách phân lập vi khuẩn được lựa chọn. Hầu hết các chuyên gia, tuy nhiên, tin rằng những biến thể này là do yếu tố vật chủ.
Các độc tố này liên kết với niêm mạc, tấn công màng và microfilaments của các tế bào niêm mạc, và sau đó dẫn đến co thắt tế bào chất, xuất huyết, viêm, hoại tử tế bào, và mất protein. Họ cũng can thiệp vào sự tổng hợp protein niêm mạc, kích thích hóa hướng bạch cầu hạt, và tăng tính thấm mao mạch, phản ứng myoelectric đường ruột, và nhu động ruột. Đường ruột mô xâm lược của C difficile đã được báo cáo trong các trường hợp tử vong do viêm đại tràng giả mạc ở các bệnh nhân trẻ em với bệnh ác tính huyết học.
TRIỆU CHỨNG
Các triệu chứng của viêm đại tràng giả không thể bắt đầu cho đến khi một vài tuần sau khi ngưng kháng sinh.
Triệu chứng có từ phân lỏng trong các trường hợp nhẹ nhất hoặc phì đại đại tràng độc hại (sốt, buồn nôn, ói mửa, và tắc ruột) và thủng đại tràng (cứng nhắc bụng và dịu dàng phục hồi) trong các trường hợp nghiêm trọng nhất.
Các triệu chứng bao gồm những điều sau đây:
Chảy nước hoặc chất nhầy, xanh lá cây, có mùi hôi, phân lỏng có thể chứa một lượng nhỏ máu.
Chuột rút đau bụng có thể xảy ra.
Nhiệt độ của bệnh nhân có thể đạt 39-40oC.
Một ngày đến 6 tuần có thể bắt đầu các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng bắt đầu 3-9 ngày sau khi bắt đầu các kháng sinh.
Trong một số trường hợp (5-19%), bệnh được chuyển đến manh tràng và đại tràng gần. Những bệnh nhân có thể có biểu hiện đau bụng cấp và phục hồi cục bộ trong phần dưới bên phải nhưng không có tiêu chảy. Khi phải đối mặt với một biểu hiện lâm sàng như vậy, xem xét chẩn đoán này và xác nhận nó với các nghiên cứu phân (phân tế bào kết quả có thể là tiêu cực cho các độc tố C difficile) và chụp cắt lớp vi tính (CT) quét có thể giúp tránh phẫu thuật không cần thiết.
C difficile viêm đại tràng nên được nghi ngờ ở trẻ sơ sinh và trẻ em với bệnh Hirschsprung khi nó rất phức tạp do viêm ruột. Những trường hợp này đòi hỏi sự chú ý đặc biệt, bởi vì họ thường có liên quan với nguy cơ cao.
Kháng C difficile viêm đại tràng có thể được định nghĩa là bệnh không đáp ứng với vancomycin và / hoặc metronidazole. C difficile viêm đại tràng tiến triển có thể được định nghĩa là bệnh tiến triển nhanh chóng gây ra biểu hiện hệ thống, bao gồm cả thất bại hạ huyết áp thận. Trong thực tế, 2 hình thức này thường chồng chéo lên nhau, quản lý của mình là một thách thức và tỷ lệ của họ đang tăng lên. Trướng bụng và nhẹ có thể có mặt và tiêu chảy có thể không có hoặc rất nhỏ do tắc ruột, có thể làm mờ các chẩn đoán. Cắt đại tràng có thể được cứu sống, nhưng thời điểm tối ưu là khó khăn để thiết lập. Tư vấn phẫu thuật sớm khi bệnh kịch hoặc có sự kháng thuốc được cân nhắc rất kỹ.
CHỈ ĐỊNH
Viêm đại tràng giả thường được kết hợp với việc sử dụng kháng sinh. Trong những trường hợp nhẹ hoặc vừa phải, hỗ trợ điều trị đơn độc là đủ. Điều này bao gồm việc ngừng hoặc thay đổi thuốc kháng sinh vi phạm, tránh các chất ma tuý và các thuốc chống tiêu chảy, duy trì lượng thể tích ngoại bào và chất điện phân và sử dụng cô lập ruột. Trong trường hợp tiến triển hoặc khó chữa, nhập viện cho hydrat hóa IV sẽ là cần thiết. Hai phần ba số bệnh nhân với phì đại đại tràng nguy hiểm yêu cầu can thiệp phẫu thuật 
